......................................................................
(nazwisko i imiona)
……………………………………………
1. W związku z art. 18 § 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 754, poz. 1000 i 1349) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.
|
2. |
Nazwisko........................................................................................................................................................................ |
||||||||||||||||
|
3. |
Imię (imiona).................................................................................................................................................................. |
||||||||||||||||
|
4. |
Imię ojca......................................................................................................................................................................... |
||||||||||||||||
|
5. |
Data urodzenia.............................................................................................................................................................. |
||||||||||||||||
|
6. |
Nr ewidencyjny PESEL** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały: |
||||||||||||||||
|
a) |
nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ..........................................................................kod pocztowy.................................. |
||||||||||||||||
|
b) |
miejscowość .................................................................................................................................................................. |
||||||||||||||||
|
c) |
ulica ............................................................................................................................................................................... |
||||||||||||||||
|
d) |
numer domu .................................................................................................................................................................. |
||||||||||||||||
|
e) |
numer mieszkania.......................................................................................................................................................... |
||||||||||||||||
Do wniosku załączam:
1) kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
.....................................................................................................................................
2) pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy
z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy.
Data ......................................
..................................................
(podpis)
* Niepotrzebne skreślić
** W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub nazwę innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy
]]>