Urząd Gminy Ciechanów
http://gminaciechanow.pl

07 września 2018 08:30 | Aktualności | Źródło: Urząd Gminy Ciechanów

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW

......................................................................

(nazwisko i imiona)

 

……………………………………………

Wójt Gminy Ciechanów

 

 

 

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B*

 

1. W związku z art. 18 § 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 754, poz. 1000 i 1349) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.

 

2.

Nazwisko........................................................................................................................................................................

3.

Imię (imiona)..................................................................................................................................................................

4.

Imię ojca.........................................................................................................................................................................

5.

Data urodzenia..............................................................................................................................................................

6.

Nr ewidencyjny PESEL**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:

a)

nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ..........................................................................kod pocztowy..................................

b)

miejscowość ..................................................................................................................................................................

c)

ulica ...............................................................................................................................................................................

d)

numer domu ..................................................................................................................................................................

e)

numer mieszkania..........................................................................................................................................................

 

 

Do wniosku załączam:

 

1)      kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

.....................................................................................................................................

2)      pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy
z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy.

 

Data ......................................

..................................................

(podpis)

 

 

*          Niepotrzebne skreślić

**       W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub nazwę innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy

Załączniki:

skm_c224e18090615210.pdf [212.65 KB]